資料請求

記事・広告の資料請求をされる方はご記入ください。

資料請求NO.

本誌掲載広告・記事下の英字、数字の５桁です。
例）A1234

希望項目

• 購入したい
• 担当と話したい
• 価格表希望
• カタログ希望
• 至急資料が欲しい
• 実物を見たい

請求理由

• 近々購入予定
• 将来購入の為
• 興味を持って
• 同種製品を使用中

製品や情報に対するご質問・ご要望等がありましたらご記入ください。

請求者様登録欄

記事・広告の資料請求をされる方はご記入ください。

読者番号

※宛名ラベル右上の７桁の数字です（メールの読者は1～7桁の数字）。

名前

姓   名

フリガナ

姓   名

年齢

選択してください 20歳未満20-29歳30-39歳40-49歳50-59歳60-69歳70-79歳80歳以上

勤務先住所

〒

都道府県 選択してください 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県山梨県新潟県富山県石川県福井県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

市区町村

所番地

ビル名など

会社名

所属名・役職

TEL

FAX

E-mail

従業員数

選択してください 10人以下11～50人51～100人101～200人201～500人501～1,000人1,001～5,000人5,001人以上

資本金

選択してください 1,000万円未満1,000万円以上～3,000万円未満3,000万円以上～5,000万円未満5,000万以上～1億円未満1億円以上～10億円未満10億円以上～100億円未満100億円以上

業種

選択してください 半導体・集積回路レーザ関連機器・装置工業材料（鉄鋼等金属材料）半導体・集積回路製造装置光ファイバ関連機器・装置工業材料（プラスチック等非金属材料）一般電子部品光学機器・装置（産業用カメラ等）材料加工（窯業・金型加工等）電気・電子材料一般産業機械自動車・運輸機器実装基板・配線板産業用ロボット・自動組立機自動車部品実装関連機器・装置搬送・物流関連機器・装置運送・流通業民生用電子機器（一般家庭向け）産業用ヒータ・熱管理機器繊維・紙・パルプ民生用電子機器（その他）工場・プラント関連設備・機器商社・金融・サービス業コンピュータ（ハードウェア関連）理化学機器・装置官公庁・研究機関コンピュータ（ソフトウェア関連）環境保全・環境対策機器・装置その他

職種

選択してください 設計製造・生産技術研究・開発営業・企画経営・管理資材・購買品質管理・メンテナンスその他

役職

選択してください 経営者・役員部長クラス次長・課長クラス係長・主任クラス一般社員所長・工場長その他

その他案内

今後、弊社からの案内を希望しますか？

• 希望する
• 希望しない

今後、他のメーカ、商社、出版社、展示会主催者等からの案内を希望しますか？

• 希望する
• 希望しない